실비보험 청구 본인부담상한제 때문에 보험사가 지급을 미루는데 맞는 건가요?

질문글 보고 왔어요~

보험사가 잘못 안내한건 아니에요

💡 본인부담상한제는 국민건강보험법 시행령 19조에 있는 제도예요
1년동안 낸 급여 본인부담금이 소득 구간별 상한을 넘으면 넘은 만큼 공단이 돌려줘요

그 돈을 공단이 이미 돌려주기로 돼있으니까
실손에서 또 주면 같은 돈을 두 번 받는게 되거든요

그럼 공단에 제가 따로 신청해야 하나요?

따로 신청 안 하셔도 돼요

대상 되시면 공단에서 먼저 안내문이 와요
우편으로도 오고 알림톡도 오는데 받으신 다음에 계좌만 등록하시면 되구요

언제쯤 오나요?

지금이 딱 그 시기예요!

작년 진료분을 다음해 8월 말쯤 정산해서 안내문을 보내거든요
2025년에 병원비 쓰신 분들 안내문이 이번달 말부터 순차로 나가요

💡 2025년 기준 상한액은 소득 7구간으로 나뉘어서 최저 89만원 최고 826만원이에요

보험료 낮은 구간일수록 상한도 낮아서 돌려받는 금액이 커지구요

초과분 계산은 1년치 급여를 다 합쳐서 하는건가요?

네 한 해 단위로 묶어서 봐요

1월부터 12월까지 낸 급여 본인부담금을 다 더해서
그 해 소득 구간 상한을 넘는지 따지거든요

병원 여러군데 다니셨어도 전부 합산이에요

그럼 그때까지 실비는 못 받나요? 지금 보류라고만 하는데ㅠ

여기가 제일 답답한 부분이에요

보험사가 확정 전까지 급여분을 미루는 경우가 있는데
실제로 상한을 넘길지는 그 해 병원비를 다 합쳐봐야 알거든요

한 번 수술한걸로는 상한에 안 닿는 분이 훨씬 많아요

⚠️ 비급여는 애초에 상한제 대상이 아니에요

비급여분까지 같이 보류 걸려있으면 그건 나눠서 달라고 하셔야 해요

아 비급여는 상관이 없는거군요

네 상한제는 급여 본인부담금만 세거든요

💡 먼저 지급받고 나중에 공단 환급 확정되면 그만큼 정산하겠다고 말해보시는 것도 방법이에요

지금 청구한 건이 급여랑 비급여로 각각 얼마인지
작년 병원비를 다 합치면 소득 구간 상한에 닿기는 하는지

이 두개만 보면 보험사 보류가 맞는 말인지 아닌지 바로 나와요