금감원 보험사기 신고 포상금 — 실손보험 악용 제보 기준과 방법 정리

올해 1월 12일부터 금융감독원·손해보험협회·생명보험협회·경찰청이 함께 실손보험 악용 보험사기 신고 포상제를 운영하고 있습니다. 포상금은 최대 5천만 원입니다. 금감원이 발표한 자료에 따르면 보험사기로 지급된 포상금 합계가 23년도에는 총 19억 6,300만 원, 24년도에는 15억 2천만 원 수준이었습니다.

신고 포상제를 시작한 배경

일부 의료기관에서 비만 치료제 같은 비급여 치료를 급여·실손 대상인 것처럼 가장해 진료기록부를 허위로 발급한 사례가 확인됐습니다. 이 과정에서 의사가 환자에게 실손보험금 허위 청구를 적극 권유하는 일도 있었습니다. 실손보험을 악용한 보험사기를 근절하기 위해 병원 내부자 등의 제보를 적극 수렴하고, 포상금 지급으로 제보 동기를 부여하겠다는 취지입니다.

신고인 유형별 포상금 기준

특별 기간에는 위 포상금 외에 기존 보험범죄 신고 포상금도 중복으로 받을 수 있습니다. 4월부터는 적발 금액 비율에 따른 차등 지급 방식으로 바뀌므로, 특별 기간 안에 제보하는 것이 유리합니다.

포상금을 받으려면 허위 진료기록부·녹취록 등 사기임을 입증할 수 있는 물증을 제공하거나, 수사기관에 참고인으로 적극 진술하는 등 수사에 실질적인 도움을 줘야 합니다.

실손보험 사기로 신고할 수 있는 사례

• 미용·성형·비만 치료 등 실손 비대상 시술을 도수 치료·체외충격파 치료 등으로 허위 기재해 청구하는 경우
• 특정일에 받은 고가 치료비를 여러 날짜에 나눠 청구하는 진료비 쪼개기 수법
• 면책 기간 중 주사 치료를 받고 통원치료로 기록을 바꿔 청구하는 경우
• 실제로 받지 않은 치료를 허위로 끼워 넣어 청구하는 경우

병원·브로커·환자가 공모해 허위 서류를 만들어 보험금을 편취하면, 결국 실비보험 전체 가입자의 보험료 인상으로 돌아옵니다. 자막에 따르면 실손보험 가입자 약 4천만 명 중 65% 정도는 보험료만 내고 아무런 혜택도 받지 못하는 반면, 전체 보험금 지급액의 약 80%가 상위 9% 가입자에게 집중되어 있는 쏠림 현상이 심각합니다. 이런 과다 의료 서비스 유발 행위가 보장이 대폭 축소된 5세대 실비보험 탄생으로 이어졌다고 영상은 설명합니다.

포상금 목적의 사전 공모는 처벌 대상

포상금을 노리고 사전에 공모한 뒤 신고하는 경우에는 포상금이 지급되지 않고, 오히려 처벌받을 수 있습니다.

실손보험 사기 신고 방법

• 금융감독원 홈페이지 접속 → 상단 민원·신고 → 불법금융신고센터 → 보험사기 신고 → 좌측 탭 보험사기 신고 클릭 → 신고하기 버튼 클릭
• 가입된 실손보험사 대표 보험사기 신고 전화로 직접 문의
• 국번 없이 1332

영상에서는 불법 금융 파파라치 포상 제도가 16년도 6월부터 시행됐으며, 24년 말까지 총 7억 4,900만 원의 포상금이 지급됐다고 전합니다. 실비보험 사기 외에도 다양한 금융사기에 대한 포상 제도가 운영되고 있으니 참고하시기 바랍니다.