대장내시경보험 청구 방법 — 용종·선종 결과지로 위내시경 실비 외 진단비 받는 법

내시경 검사 후 실비와 수술비만 청구하고 끝내셨다면, 유사암 진단비를 놓쳤을 가능성이 있습니다. 조직검사 결과지에 적힌 질병 코드에 따라 받을 수 있는 보험금의 종류와 금액이 달라집니다. 예전에 받은 검사라도 청구권 소멸 여부를 확인해 보시기 바랍니다.

단순 내시경 검사와 실비 청구 기준

단순 위·대장 내시경 검사만으로는 실손보험 청구가 되지 않습니다. 실비를 받으려면 아래 두 가지 상황 중 하나에 해당해야 합니다.

• 검사 중 용종이 발견되어 제거수술을 받은 경우
• 특정 증상 때문에 의사가 먼저 검사를 권유한 경우

조직검사 결과지에 나오는 신생물 다섯 가지

용종이 발견되면 크기와 관계없이 조직검사를 시행하게 됩니다. 결과는 아래 다섯 가지로 분류됩니다.

질병 코드별 청구 가능 항목

조직검사 결과지에 기재된 코드를 직접 확인하셔야 합니다.

• D120~D129 (D126 제외): 선종 — 실비·수술비만 청구 가능
• D00~D09: 제자리암 — 유사암 진단비 청구 가능
• 경계성 종양 코드: 유사암 진단비 청구 가능

D126 코드는 별도로 확인이 필요합니다

D126은 '상세 불명의 결장 양성신생물'입니다. 결과지 하단에 높은 등급의 이형성을 뜻하는 문구가 적혀 있다면 제자리암으로 청구해 볼 여지가 있습니다.

조직검사 결과지에 해당 문구가 보이면, 먼저 의사에게 D01 코드로 변경을 요청하고, 그래도 어렵다면 손해사정사를 통해 유사암 진단비 청구를 진행하시기 바랍니다.

실제로 D126 코드로 진단받은 분이 유사암 진단비 보상을 받은 사례가 있습니다.

유사암 진단비 가입금액 구조

현재는 유사암 진단비를 일반암 진단비 가입금액의 20%까지만 구성할 수 있습니다.

• 암진단비 5천만 원 → 유사암 진단비 1천만 원
• 암진단비 1억 원 → 유사암 진단비 2천만 원

2020년부터 2022년 9월 사이에 판매된 암진단비는 유사암도 일반암과 마찬가지로 최대 1억 원까지 구성할 수 있었습니다. 이 시기에 가입한 보험이 있다면 절대 해지하시면 안 됩니다.

보험금 청구 시 꼭 챙겨야 할 것

진료비 영수증과 세부 내역서만으로는 유사암 해당 여부를 확인할 수 없습니다. 위·대장 용종제거수술 후에는 반드시 조직검사 결과지를 수령하시고 담당 설계사에게 전달하셔야 합니다. 청구권은 3년이지만, 3년이 지난 건도 경우에 따라 청구가 가능한 상황이 있으므로 쉽게 포기하지 마시고 확인해 보시기 바랍니다.