실손보험 실손의료보험 뜻, 4세대와 5세대 자기부담률 차이

실손보험이라는 말과
실손의료보험이라는 말은
같은 상품을 가리켜요

건강보험이 못 채워 주는 몫을
대신 채워 주는 상품인데
가입자가 4천만명이에요

그런데 이 중 65%는
보험금을 받은 적이 없고
상위 9%가 전체 보험금의
80%를 가져가요

실손보험이 채워주는 건 뭔가

건강보험은
치료비를 다 내주지 않아요

급여 항목이라도
본인부담금이 남고
비급여 항목은
건강보험이 아예 안 됩니다

이 두 몫을 대신 채워 주는 게
실손의료보험이에요

금융위원회는 이를
국민의 사적 안전망이라고
부릅니다

얼마나 쓰이고 있나

가입자 4천만명은
2024년 말 기준이에요

우리나라 총 진료비는
133조원인데(2023년 기준)
이 중 실손보험이 부담한 몫이
14조 1천억원
전체의 10.6%예요

지급보험금은
2017년 7조 3천억원에서
2023년 14조 1천억원으로
늘었어요

세대가 바뀌며 자기부담이 늘었어요

지금까지 세 차례
제도가 바뀌었어요

1세대에서 4세대로 오면서
자기부담률은
0%에서 20~30%로
올라갔습니다

의료쇼핑이나 과잉 진료가
보험료를 끌어올리는 걸
막기 위해서예요

지금 팔리는 4세대는
급여는 20%
비급여는 30%를
가입자가 부담해요

2024년 7월 1일부터는
비급여 보험금을 많이 받을수록
보험료가 오르는 제도도
붙었어요

직전 1년 비급여 보험금이
없으면 할인이고
100만원부터 할증이 시작돼
300만원 이상이면
300%까지 올라갑니다

구간은 네 단계로 나뉘어 있어요

2026년 5월부터 5세대가 나왔어요

5세대 실손보험은
2026년 5월 6일부터
16개 보험회사에서
팔리기 시작했어요

가장 큰 변화는
비급여를 중증과 비중증으로
나눈 거예요

도수치료 같은 비중증 비급여는 보상한도가 5천만원에서 1천만원으로 줄었어요

상급종합병원에 입원했을 때
중증 비급여 자기부담이
연 500만원을 넘지 않도록
상한도 새로 생겼습니다

보험료는 4세대보다
30% 낮고
1·2세대보다는
최소 50% 낮게
책정됐어요

기존 가입자는 어떻게 되나

1~4세대 가입자가
5세대로 옮기는 건
따로 심사 없이 됩니다

옮긴 뒤 보험금을 받은 적이 없으면
6개월 안에
원래 상품으로
되돌아갈 수 있어요

2026년 11월부터는
1·2세대를 그대로 유지하면서
필요 없는 보장만 빼는
선택형 할인특약도 시행돼요

30~40% 할인이 적용됩니다

세대가 이렇게 자주 바뀌는 건
그만큼 실손보험이
계속 손봐야 하는 상품이라는
뜻이기도 해요

출처

• 금융위원회, 실손의료보험 현황 및 개선 관련 보도자료 — https://www.fsc.go.kr/no010101/84272
• 금융위원회, 4세대 실손보험 비급여 보험료 할인·할증 보도자료 — https://www.fsc.go.kr/no010101/82406
• 금융위원회, 5세대 실손보험 출시 보도자료 — https://www.fsc.go.kr/no010101/86831