실손의료보험 없어도 되는 이유 — 외국인도 놀라는 한국 건강보험 3가지 혜택

병원 단골 이력이 있거나 보험료가 부담돼 실비보험을 가입하지 못한 분들이 많습니다. 국민건강보험 안에 이미 세 가지 큰 혜택이 있어서, 민간보험이 부족한 분들도 병원비 걱정을 크게 덜 수 있습니다.

본인부담금 상한제

병원비에서 국민건강보험 지원금을 뺀 금액이 본인 부담금입니다. 1년 동안 납부한 본인 부담 금액이 소득에 따라 정해진 기준을 초과하면 초과분을 돌려주는 제도입니다. 비급여를 제외한 급여 의료비에만 적용됩니다.

소득 분위는 전년도에 납부한 건강보험료를 기준으로 판정하며, 지역 가입자와 직장인 가입자는 기준이 다릅니다.

환급은 진료 다음 해에 이루어집니다. 소득 분위 확인에 시간이 필요하기 때문에, 공단은 우선 10분위 기준으로 계산해 일부를 먼저 돌려주고, 소득 분위가 확정된 뒤 나머지를 추가 환급합니다.

환급 과정에서 실손보험금을 토해내야 하는 상황이 생길 수 있습니다. 실비보험은 실제 손해액 기준으로 보상하는데, 나중에 공단 환급으로 손해액이 줄어들면 보험사가 초과 지급분을 회수하는 경우가 있습니다.

신청 관련 사항은 아래와 같습니다.

• 진료받은 본인이 직접 신청하는 것이 원칙이며, 위임장을 제출한 가족도 신청 가능
• 사망한 경우 상속 순위에 따라 지급
• 미성년자는 부모가 신청하되, 이혼한 경우 양육 중인 쪽만 신청 가능
• 초과금 30만 원 이하는 본인 또는 가족이 유선 신청 가능
• 최초 신청 시 계좌를 등록해 두면 이후 자동 지급

산정특례 제도

치료 기간이 길고 비용이 많이 드는 중증 질환, 희귀 질환, 중증 난치 질환자의 의료비 부담을 줄여주는 제도입니다.

암은 보장 종료 시점에 잔존암이나 전이암이 발견돼 추가 수술·항암·방사선 치료가 필요한 경우, 종료 3개월 전에 재등록 신청하면 5년을 추가 연장할 수 있습니다. 중증 치매도 일정 기준의 임상 소견이 있으면 추가 연장이 가능합니다.

확진 후 30일 이내에 신청하면 확진 시점부터 적용되고, 30일이 지난 뒤 신청하면 신청일부터만 적용됩니다. 신청이 늦어지면 그만큼 손해이므로 확진 즉시 신청하는 것이 유리합니다.

급여 의료비에만 적용되며, 선별 급여·비급여·전액 본인 부담금은 해당되지 않습니다. 대상 질환과 관련 없는 진료나 수술비도 지원받을 수 없습니다.

재난적 의료비 지원 사업

소득 수준 대비 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 분에게 의료비 일부를 지원하는 사업입니다. 산정특례 제도와 달리 모든 질환을 대상으로 하며, 요양 병원·한방 병원·치과·정신병원 진료도 포함됩니다. 미용·성형·도수치료는 제외됩니다.

23년도에 기준이 완화되면서 가구 재산과세 표준액 7억 원 이하, 가구 총소득 100% 이하부터 지원이 가능해졌고, 연간 지원 한도도 5천만 원으로 확대됐습니다. 최종 진료 기준 1년 이내 진료건에 대해 질환별 최대 180일까지 횟수 제한 없이 지원됩니다.

소득 구간별 지원 비율은 아래와 같습니다.

지원 대상은 본인부담금 상한제와 산정특례 제도가 보장하지 않는 예비 급여·선별 급여·병원 2~3인실 입원비·전액 본인 부담금·비급여 항목입니다. 국가나 지자체 지원금, 실손보험금으로 중복 보장받은 경우 사후 환수 조치가 될 수 있으므로 유의하셔야 합니다.

신청은 퇴원 후 180일 이내에 환자나 대리인이 국민건강보험공단에 직접 방문해서 하면 되고, 영수증이 있어야 지원 대상 여부 확인이 가능합니다.

국민건강보험과 실손보험의 차이

국민건강보험은 급여 내 공단 부담금 항목을 보장하고, 실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 급여 내 본인 부담금과 비급여 항목을 보장합니다.

본인부담금 상한제와 산정특례 제도는 비급여 의료비를 보장하지 않기 때문에, 비급여에 대한 최소한의 대비는 필요합니다. 4세대 실손보험은 이전 세대 실손과 달리 40~50대도 부담이 크지 않은 금액으로 준비할 수 있습니다.

경제적 여유가 없을 때 — 의료급여 제도

도저히 보험료 여유가 없는 분들도 걱정할 필요는 없습니다. 국가 의료급여 제도가 따로 있기 때문입니다.

지원 대상은 아래와 같습니다.

• 국가유공자 및 5·18 민주화운동 희생자
• 북한 이탈 주민
• 18세 미만 국내 입양 아동
• 중위소득 40% 이하 생계 곤란자

기준에 따라 1종부터 6종으로 분류해 차등 지원하며, 1종은 입원 시 본인 부담금이 없고 통원 시 상급 종합병원 기준 2,000원 수준입니다. 2종은 입원 시 급여비 10%, 통원 시 상급 종합병원 기준 15%만 부담합니다. 1종·2종 모두 보건 진료소 이용 시에는 무료입니다.