치질수술실비보험 적용 기준, 실비보험청구방법까지

치질 수술은 본인부담금이
약 21만원에서 35만원 사이예요

이 돈 중 실비보험으로
돌려받을 수 있는 건
건강보험 급여 항목뿐이에요

무통주사비나 수면 마취료 같은
비급여 항목은
실비로 안 돌아옵니다

왜 비급여는 안 되나

치질 수술은 포괄수가제예요

치료 과정이 비슷한 환자를 묶어서
수술 하나에
미리 정해진 가격을 매기는 방식이에요

이 포괄수가제 덕분에
환자는 전체 비용의 20%만
본인부담금으로 냅니다

여기까지는 건강보험 급여라서
실비 청구 대상이에요

문제는 표준약관이에요

실손보험 표준약관은
직장·항문질환
K60부터 K62
그리고 K64를
보상하지 않는 사항으로
따로 적어 뒀어요

치핵의 질병코드가 K64입니다

그래서 치질 수술에서 나온
비급여 비용은
이 조항에 걸려
실비로 안 나와요

가입 시기에 따라 달라져요

실손보험은 2009년 10월에
한 번 표준화됐어요

이전에 가입한 1세대 실비는
치핵이나 직장·항문 관련 질환을
면책 항목으로 명시한 약관이
많습니다

급여든 비급여든
청구가 어려운 경우가
여기에 해당해요

2009년 10월 이후
표준화된 약관으로 가입했다면
급여 항목은
실비 청구가 가능합니다

비급여는 여전히
표준약관 보상제외 조항에
걸려요

내 실비보험이 언제 가입됐는지
먼저 확인하는 게
첫 번째 순서예요

실비보험청구방법

청구 기본 서류는
보험금 청구서
신분증 사본
진료비 영수증
진단명이 적힌 서류예요

진단명이 적힌 서류는
진단서
진단명이 있는 통원확인서
진료확인서 중
하나면 됩니다

비급여 항목이 있었다면
진료비 세부내역서도
같이 냅니다

급여만 받았으면
요구하지 않는 곳도 있어요

접수는 콜센터
보험사 앱
보험사 홈페이지
지점 방문 중에서
편한 방법을 이용하면 됩니다

서류 없이 접수하는 방법도 있어요

참여하는 병원에서 진료받았다면
보험개발원의 실손24 앱이나
웹페이지에서
계산서·영수증
진료비 세부산정내역서
처방전을
병원이 보험사로
바로 전송하게 할 수 있어요

진단서처럼
전자전송 대상이 아닌 서류는
가입자가 사진을 찍어
앱에서 따로 첨부합니다

미성년자 자녀 청구는
가족관계를
전산으로 확인할 수 있고
고령층은
자녀 등이 대리청구할 수 있어요

다만 이 전산화는
병원급 이상과 보건소에
먼저 적용됐고
동네 의원이나 약국은
별도로 시행 시기가
잡혀 있습니다

다니는 병원이
전산화에 참여했는지
먼저 확인하고
아니라면 서류를 준비해서
위 방법대로
청구하시면 돼요

출처

• 찾기쉬운 생활법령정보, 본인일부부담금 — https://www.easylaw.go.kr/CSP/CnpClsMain.laf?popMenu=ov&csmSeq=1063&ccfNo=3&cciNo=1&cnpClsNo=2
• 대한민국 정책브리핑, 실손보험 청구 전산화 시행 — https://www.korea.kr/news/policyNewsView.do?newsId=148935501