대장용종보험 청구 방법과 질병종수술비 특약 보장 구조 정리

위·대장 내시경 검사 중 용종을 제거했다면 실손보험 하나로만 청구하고 끝내는 경우가 많습니다. 그런데 조직 검사 결과지의 질병 코드에 따라 수술비, 유사암 진단비까지 추가로 받을 수 있습니다. 보험 사고가 발생한 날부터 3년 이내에 청구하면 되므로, 최근 3년 안에 수술받으셨다면 지금이라도 결과지를 확인해 보시기 바랍니다.

단순 건강검진 내시경과 용종 제거의 차이

건강검진 목적의 대장 수면 내시경은 원칙적으로 실손 청구가 되지 않습니다. 다만 검사 도중 용종을 제거한 경우에는 진단 코드가 기재된 수술에 해당하기 때문에 실손보험 청구가 가능합니다.

용종 제거 시 청구할 수 있는 보험 네 가지

• 실손보험: 본인 부담금을 제외한 나머지 의료비를 보상받습니다.
• 질병수술비: 질병으로 수술받았을 때 가입 당시 설정한 금액을 정액으로 지급합니다. 회사에 따라 다르지만 보통 20만 원에서 50만 원 사이로 보장됩니다.
• 종수술비(1~5종): 질병의 종류와 난이도에 따라 1종부터 5종으로 분류해 차등 지급합니다. 위·대장 용종 제거는 2종으로 분류되어 보통 30만 원에서 50만 원 내외로 보장됩니다. 보험사에 따라 1종으로 분류되는 경우도 있으니 확인이 필요합니다.
• 유사암 수술비: 조직 검사 결과가 유사암에 해당할 경우, 제거 행위 자체도 유사암 수술비로 청구할 수 있습니다.

질병수술비와 종수술비는 모두 매번 지급되는 구조입니다. 1년 또는 2년 주기로 정기 검사를 받는 분들께 특히 유용합니다.

보험금 청구 서류는 수술확인서로

진단서는 발급 비용이 별도로 들지만, 수술 명과 수술 날짜가 포함된 수술확인서는 약 5,000원이면 뗄 수 있습니다. 용종 제거 청구 시에는 비싼 진단서 대신 수술확인서를 이용하시면 됩니다.

조직 검사 결과에 따라 유사암 진단비까지

용종 제거 후 조직 검사 결과는 크게 세 가지로 나뉩니다.

조직 검사 결과지에 '하이그레이드(high grade)'라고 기재되어 있다면 양성 종양임에도 제자리암으로 분류되어 유사암 진단비를 청구할 수 있습니다.

유사암 진단비는 일반암 진단비와 별도로, 갑상선암·경계성 종양 등 암종별로 각각 최대 네 번까지 지급받을 수 있습니다. 일반암 진단비 1억 원에 가입했다면 유사암 진단비는 20%인 2,000만 원을 받을 수 있는 구조입니다.

2020년부터 2022년 10월 사이에 가입한 진단비는 일반암과 유사암의 보장 비율이 1대 1이었습니다. 이 시기에 가입한 진단비는 절대 해지하지 마세요.

유사암 진단 시에는 납입 지원 혜택도 확인하세요. 앞으로 내야 할 보험료의 50%를 보험회사가 지원해 주는 특약이 있다면, 유사암 진단만으로 보험료 절반을 아낄 수 있습니다.

결과지에 하이그레이드 판정이 있음에도 질병 코드가 D126(양성 신생물)으로 기재되어 유사암 진단비를 받지 못하는 경우가 있습니다. 이럴 때는 주치의 면담을 통해 코드 변경이 가능한지 확인하고, 손해사정사에게도 요청해 보시기 바랍니다.

질병재해수 보장 특약으로 추가 보장

질병에 의해 수술받았을 때 7대 특정 질환과 9대 특정 질환을 제외하고 100만 원씩 보장하는 특약입니다.

• 대장 용종 제거는 9대 특정 질환에 포함되어 이 특약으로는 보장이 제한됩니다.
• 위 용종 제거는 제한 없이 100만 원 보장됩니다.
• 전반기에 대장 용종, 후반기에 위 용종을 각각 제거한 경우 동일 질병이 아니므로 각각 100만 원, 200만 원 총 300만 원을 받을 수 있습니다.

이 특약은 용종 외에도 맹장염·편도 절제술·췌장 수술·제왕절개·척추 수술·부비동 수술·하지 정맥류·백내장(안구 한쪽당 100만 원) 등 다양한 수술에서 200만 원까지 보장됩니다. 재해로 인한 수술 시에도 200만 원까지 보장합니다.